一、问卷调查基本事项说明

1、调查对象为所有持证残疾人，扩展对象为未持证的功能障碍者。

2、调查时间：2014年3月20日至5月30日。

3、发到市残联邮箱文件名格式：市区名称+镇名称+村名称+调查残疾人数

3、调查方式：问卷人应根据被调查人的实际情况，采用直接询问被调查人或监护人的方式。

4、填写要求：按照找问卷选项填写说明进行填写，确保每一份问卷的完成质量。

5、联系方式：0631--5273328

二、问卷选项填写说明

1、基本信息

姓名。按居民身份证上的姓名填写。

性别。根据被调查人的性别据实在相应选项编号上打“√”。

出生日期。以居民身份证上的出生日期为准，具体到哪一年。

身份证号码。按新的18位身份证号码据实填写。

户籍所在地。按被调查人户口所在地填写。

户籍性质。指被调查人的户籍性质，分农业和非农业二种。

残疾人本人或监护人联系电话：指能联系上本人的固定或移动电话，如实填写。如“13853688888”，“0531-88886666”。

残疾人本人或监护人通讯地址：按实际情况填写。如“山东省济南市历下区二环东路1234号。

残疾类别。分为七种：1视力残疾，2听力残疾，3言语残疾，4肢体残疾，5智力残疾，6精神残疾，7多重残疾。根据二代残疾人证据实填写，没有残疾人证的按以下标准判断。

（1）视力残疾。视力残疾是指由于各种原因导致双眼视力障碍或视野缩小，以致影响正常工作、学习或其他活动。评定标准：视力残疾包括盲和低视力两类，具体分为四级。双眼中好眼的最佳矫正视力低于0.02或视野半径小于5度者为一级盲；最佳矫正视力等于或优于0.02，而低于0.05，或视野半径小于10度者为二级盲；最佳矫正视力等于或优于0.05，而低于0.1者为一级低视力；最佳矫正视力等于或优于0.1，而低于0.3者为二级低视力。

（2）听力残疾。听力残疾是指由于各种原因导致双耳不同程度的听力丧失，听不到或听不清周围环境声及言语声。评定标准：根据《中国残疾人实用评定标准》，听力残疾分为四级。听力损失大于90分贝，言语识别率小于15%者为一级听力残疾；听力损失71—90分贝，言语识别率15%—30%者为二级听力残疾；听力损失61—70分贝，言语识别率31%—60%者为三级听力残疾；听力损失51—60分贝，言语识别率61%—70%者为四级听力残疾。听力残疾系指双耳而言，若仅有一耳符合上述条件，而另一只耳的听力损失等于或小于50分贝，则不属于听力残疾范围。

（3）言语残疾。言语残疾是指由于各种原因导致言语障碍，不能进行正常的言语交往活动。评定标准：言语残疾分为四级。言语能力完全丧失，只能简单发音者为一级言语残疾；具有一定的发音能力，语音清晰度在10%—30%，言语能力等级测试可通过一级，但不能通过二级者为二级言语残疾；具有发音能力，语音清晰度在31%—50%，言语能力等级测试可通过二级，但不能通过三级者为三级言语残疾；具有发音能力，语音清晰度在51%—70%，言语能力等级测试可通过三级，但不能通过四级者为四级言语残疾。

（4）智力残疾。智力残疾是指人的智力明显低于一般人水平，并显示适应行为障碍。智力残疾包括在智力发育期间由于各种原因导致的智力低下和智力发育成熟以后由于各种原因引起的智力损伤或老年期的智力明显衰退。智力残疾分为四级。智力残疾概念及评定标准： 智商小于20者为一级智力残疾（重度）；智商在20—34者为二级智力残疾（重度）；智商在35—49者为三级智力残疾（中度）；智商在50—69者为四级智力残疾（轻度）。

　　（5）肢体残疾。肢体残疾是指人的肢体残缺、畸形、麻痹导致人体运动功能丧失或功能障碍。肢体残疾包括脑瘫、偏瘫、脊髓疾病及损伤、小儿麻痹后遗症、截肢、缺肢、短肢、四肢畸形、侏儒症、脊柱畸形、骨关节和肌肉疾病及损伤、周围神经疾病和损伤等。根据《中国残疾人实用评定标准》，肢体残疾分为三级。完全不能或基本不能完成日常活动者为一级（重度）肢体残疾；能够部分完成日常生活活动者为二级（中度）肢体残疾；基本上能够完成日常生活活动者为三级（轻度）肢体残疾。另外，保留拇指和食指（或中指）而失去另三指者；保留足跟而失去足前半部者；双下肢不等长，差距小于5厘米者，均不属于肢体残疾范围。

（6）精神残疾。精神残疾是指精神病人患病持续一年以上未痊愈，导致其对家庭、社会应尽职能出现一定程度的障碍。评定标准：精神残疾分为三级。社会功能严重缺陷为一级（重度）精神残疾；社会功能有缺陷为二级（中度）精神残疾；社会功能有轻度缺陷为三级（轻度）精神残疾。

（7）多重残疾。概念及评定标准：凡有两种以上残疾的为多重残疾，或称复合残疾。

残疾等级。分为四级，其中多重残疾级别按所属残疾中最重类别残疾的级别填写。根据二代残疾人证据实填写，未办理二代证的经过医生鉴定的按照鉴定结果填列，未办证也未鉴定的选择未定级。

致残原因。先天致残和后天致残。一是先天致残原因有1、近亲结婚生育导致的先天性残疾；2、遗传和与遗传有关的疾病致残；3、孕期营养不良与疾病所造成的胎儿残疾4、孕期或哺乳期接触有害物质致残5、产科疾病致残。二．后天性致残原因又可分为以下八个方面：1、营养不良致残；2、传染性疾病致残3、慢性病和老年病致残4、骨关节疾患致残5、各种毒性物质致残6、精神因素致残7、意外事故致残8、其他因素致残。

二代残疾人证。根据二代残疾人证的有无情况据实填写。

生活能力。1完全自理，可以不依靠他人自己生活。2部分自理，部分需要他人辅助生活。3不能自理。完全需要他人辅助生活。

婚姻状况。指被调查人在申办时的实际婚姻状况。1、未婚。指从未结过婚的人。2、已婚无子女。指本人有配偶，且属于第一次婚姻的人，但无子女。对于没有办理结婚登记而未婚同居的人，按其申报的填写。3、已婚有未成年子女。指本人有配偶，且属于第一次婚姻的人，有未成年子女。4、已婚有成年子女。指本人有配偶，且属于第一次婚姻的人，有成年子女。5、离婚。指夫妻间已办理了离婚手续，并在申办时仍未再结婚的人。未办理离婚手续，而长期分居，不属此项。6、丧偶。指夫妇一方丧亡，在申办时还没有再结婚的人。7、再婚。指本人有配偶，但属于第二次及以上婚姻的人。

2、家庭情况

家庭常住人口。生活在一起的家庭人口数，按被调查人回答情况填写。

本人年收入。本人年收入水平，单位：元

家庭年收入。家庭年收入水平，单位：元，家庭常住人口总收入。

家庭年总支出。家庭年支出额，单位：元，家庭常住人口总支出。

家庭食品支出。家庭每年的消费支出中，用于购买食品的支出。

家庭医疗保健支出。家庭每年的消费支出中，用于医疗保健的支出。

家庭居住支出。家庭每年的消费支出中，用于居住的支出。

家庭教育和文化支出。家庭每年的消费支出中，用于教育和文化消费的支出。

家庭交通和通信支出。家庭每年的消费支出中，用于交通和通信的支出。

其他支出。家庭每年的消费支出中除上述分项支出外的其他支出。

家庭年生活用电量。被调查人所在家庭的年生活用电量情况，根据被调查人回答情况填写。生活用电是指居民家庭日常生活用电。不包括家庭和个人从事各种生产经营活动的用电量。

家庭拥有电话数。残疾人家庭中拥有固定电话和移动电话的数量。根据被调查人回答情况填写。

您家中是否能够上网。残疾人家庭中能够上网（包括电脑上网和移动上网）。根据被调查人申报情况填写。

收入来源。可多选。根据被调查人申报情况填写。

家庭年收入构成：根据被调查人申报情况填写。

工资性收入。工资薪金的收入。

经营性年收入。通过经常性的生产经营活动而取得的收益。

财产性年收入。通过自己拥有的动产和不动产，进行投资而获得的收益，它既包括财产增值收益，也包括出让财产使用权所获得的收益。

转移性年收入。是指国家、单位、社会团体对居民的各种转移支付和居民间的收入转移。包括政府对个人收入转移的离退休金、失业救济金、赔偿等；单位对个人收入转移的辞退金、保险索赔、住房公积金、家庭间的赠送和赡养等。居民转移性收入主要由以下几部分组成：“离退休金”、“价格补贴”、“赡养收入”、“赠送收入”、“亲友搭伙费”、“记账补贴”、“出售财物收入”、“其他”。

3、住房情况

现住房面积。被调查人现住房屋的使用面积。根据调查人的申报情况填写。房屋使用面积是指房屋户内实际能使用的面积，按房屋的内墙面水平投影计算，不包括墙、柱等结构构造和保温层的面积，也未包括阳台面积。

现住房结构。根据被调查人回答的房屋情况填写。

（1）钢筋混凝土：是指房屋的主要承重结构，如柱、梁、板、楼梯、屋盖用钢筋混凝土制作，墙用砖或其他材料施工建造的房屋。

（2）砖混材料：砖混结构是指建筑物中竖向承重结构的墙、附壁柱等采用砖或砌块砌筑，柱、梁、楼板、屋面板、桁架等采用钢筋混凝土结构。

（3）砖瓦砖木：是指建筑物中竖向承重结构的墙、附壁柱等采用砖或砌块砌筑，柱、梁、楼板、屋面板、桁架等采用钢筋混凝土结构。 

（4）竹草土坯：主要以竹草和土坯为构建而成的房屋，包括夯土墙、窑洞结构)

（5）其他：不属于上述分类的房屋结构。

是否为危房。危险房屋是指，结构已严重损坏或承重构件已属危险构件，随时有倒塌可能，丧失结构稳定和承载能力，不能保证居住和使用安全的房屋。

现住房类型。根据被调查人申报的房屋类型填写。

现住房是否有无障碍改造需求？残疾人家庭住房无障碍改造的主要内容为家庭入口、厨房、卧室实现室外外道和室内坡化厕所安装扶手浴凳，方便残疾人出入与使用。有无障碍改造需求和已经进行过无障碍改造的家庭均按有需求填写。

现住房是否进行过无障碍改造。根据被调查人申报情况填写。

4、教育情况

文化程度。指被调查人接受国内外教育的最高学历。通过自学或成人学历教育经国家统一考试合格的，可分别归入相应的受教育程度。其中，“文盲”指未上学的人。在校、肄业和辍学按在校、肄业和辍学时最高一级教育填写，如初中没毕业中途辍学的归入初中教育程度。

5、康复情况

医疗康复。可多选。根据被调查人实际需求和享有服务情况，按选项类型填写。

辅助器具适配。可多选。根据被调查人实际需求和享有服务情况，按选项类型填写。

康复训练。可多选。根据被调查人实际需求和享有服务情况，按选项类型填写。

康复指导。可多选。根据被调查人实际需求和享有服务情况，按选项类型填写。

本年度您是否有托养寄养服务需求。包括残疾人寄宿托养服务和日间照料需求。根据被调查人回答填写。

本年度您是否接受过托养寄养服务。被调查人本年度（2013年）是否接受过残疾人托养中心、寄养院、日间照料所、庇护工场、工(农)疗站等机构的托养寄养服务。

6、就业状况

您目前的职业。按被调查人当前实际就业类型填写。

是否作了失业登记。仅限失业或待业者填写。根据被调查人的申报情况填写。失业登记是指我国对城镇人口中在法定劳动年龄内，具有劳动能力和就业愿望，而暂时尚未就业的人员进行登记。

职业技能培训情况。根据被调查人是否接受过残疾人职业培训情况填写。

找工作的主要途径。按被调查人回答情况填写。

7、社会保障与服务

您是否了解《残疾人保障法》。按被调查人回答情况填写。

您了解残疾人相关政策的最主要渠道。按被调查人回答情况填写。

您所享有的医疗保障形式。可多选。按被调查人医保参保情况和享有情况填写。

您所享有的其他社会保险。可多选。按被调查人其他社会保险参保情况和享有情况填写。

本年度您享有下列哪些补贴。可多选。被调查人是否享受政府给予的生活补贴、护理补贴、燃油补贴、器具补贴。按被调查人回答情况填写。

本年度您的家庭是否享有最低生活保障。被调查人家庭是否享受最低生活保障。按被调查人回答情况填写。

本年度您是否享有单独施保。城乡居民最低生活保障是以居民家庭为单位申请的，重度残疾人可能因为家庭其他成员有收入而只能部分享受低保。低收入家庭重度残疾人单独施保则可以让生活困难的重度残疾人单独施保、全额享受最低生活保障金。按被调查人回答情况填写。

您生活的社区（村）是否提供康复服务。社区残疾人康复服务的主要内容有：（1）掌握残疾人功能障碍情况及康复治疗、家庭病床、双向转诊和健康指导等需求，纳入居民健康档案。（2）根据残疾人的需求及基层卫生机构的职能、条件，为有关残疾人提供相应的社区康复服务。

您对周边的无障碍环境是否满意？无障碍环境主要包括道路和建筑物的无障碍建设、无障碍公共交通建设和信息交流无障碍等。根据被调查人回答填写。

本年度您是否得到过慈善捐助？包含集体或机构捐助和个人捐助。根据被调查人回答填写。

本年度接受慈善捐助总额为多少元？捐助总额包含机构或集体捐助款项和个人捐助款项。根据被调查人回答填写。

本年度您接受过志愿服务的次数。根据被调查人回答填写。没有接受过志愿服务的写“0”。

您下列哪方面的合法权益曾受到侵害？可多选。根据被调查人回答，结合选项填写。

本年度您是否有法律服务需求。根据被调查人回答填写。

是否得到了法律援助或司法救助。有法律服务需求的被调查人填写。根据被调查人申报情况填写。

您对法律服务质量是否满意？本年度接受过法律援助者选填，根据被调查人申报情况填写。

您是否参加社区活动？社区（包括农村社区）活动包括文化、体育、娱乐活动或社区服务等。根据被调查人回答填写。

您认为邻里关系是否融洽？指残疾人与邻居关系的融洽程度，反映残疾人生活环境，是否受到歧视和不平等对待。该指标主要依靠残疾人根据自身体验打分值获得，有非常满意、满意、不满意三个值。

 

您对政府制定的惠残政策是否满意？指残疾人对政府制定的相关惠残政策的满意率。根据被调查人回答填写。